TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA LAQUEADURA TUBÁRIA
Pelo presente instrumento, eu ______________________________________________________, abaixo-assinado, nacional,brasileira ,casada, nascida em __/__/____/, e _____filhos vivos, portadora da RG n° _______________ e CPF ____________ ,residente e domiciliada na Cidade _______________, RJ , na Rua ___________________________________ , Grau instrução:1º grau, cliente de plano de Saúde _______________ , de posse da minha capacidade civil plena, DECLARO que desejo submeter-me voluntariamente a uma cirurgia de Laqueadura Tubária e em função disso procurei o médico FRANCISCO JOSÉ ROSEIRA,brasileiro, inscrito no CRM 5254902-6, portador do CPF047124998-00 , com consultório na Rua Gessyr Gonçalves Fontes n-139 sala 805 , bairro centro , São João de Meriti , cumprindo o disposto na Lei 9.263/96 do Planejamento Familiar, que oferece todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos, que não coloquem em risco a vida e a saúde da pessoa, garantida a liberdade de opção, desde que ocorra mediante avaliação e acompanhamento clinico com informações sobre os seus riscos, vantagens, desvantagens e eficácia.
Face ao disposto acima, DECLARO estar ciente das regras do planejamento familiar, observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, sabendo que não será aceita a minha manifestação de vontade se estiver sobre influência de álcool, drogas, estado emocional alterado, ou por incapacidade mental temporária ou permanente.
DECLARO, que fui informada que existem outros métodos alternativos de contracepção que poderei utilizar , como anticoncepcional hormonal, contracepção intra-uterina ou colocação de DIU, uso de preservativos, coito interrompido outros métodos naturais e de barreira. Fui também informada que a laqueadura tubária pós-Cesárea é indicada apenas nos casos de risco à vida ou a saúde da mulher ou do futuro concepto e que, sendo este o caso, esse achado deverá constar de um relatório escrito e assinado por dois médicos que me assistem. Fui informada de que é vedada a esterilização cirúrgica em mulheres durante os períodos de pós-parto imediato ou pós-aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. A laqueadura tubária é um método de esterilização permanente, consistindo basicamente na interrupção das Trompas de Falópio (tubas uterinas) com o objetivo de impedir uma nova gravidez, mas sua efetividade não é de 100% existindo a probabilidade (pequena) de ocorrer a recanalização espontânea, o que poderá permitir a fertilidade e possibilidade de nova gravidez. Fui informada de que a laqueadura não interfere na função sexual e, que até o momento, não se conhece nenhuma doença que possa vir a ocorrer em função da cirurgia.
DECLARO que recebi do médico as orientações sobre os cuidados que devo seguir para alcançar o melhor resultado pós-operatório, estando ciente de que, como toda cirurgia, podem ocorrer complicações. As complicações para essa cirurgia podem se manifestar como: Intra-operatórias(durante a cirurgia) -hemorragias, lesões de a órgãos internos; pós-operatórios – seromas, hematomas (acúmulo na parede abdominal de líquido ou sangue), hemorragias (sangramento interno), cistites (infecção de bexiga), anemia e outras infecções; Graves e Excepcionais – eventrações (exteriorização de vísceras abdominais), apnéia (parada respiratória), trombose, pelviperitonites (infecção grave da cavidade abdominal), hemorragias. Qualquer um desses eventos deve ser imediatamente informado ao médico para as devidas providências.
DECLARO ainda saber que a Laqueadura tubária necessita de anestesia, portanto, devo submeter-me a avaliação pré-anestésica antes da realização da intervenção; que em toda intervenção existe um risco de mortalidade derivado do ato cirúrgico e da situação vital de cada paciente; que se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada; e que na vigência da sociedade conjugal a realização dessa intervenção cirúrgica dependerá do consentimento expresso de ambos os cônjuges .
Pelo presente, DECLARO que entendi todas as informações, orientações e explicações prestadas e repassadas pelo médico, em linguagem simples e clara e, que minhas dúvidas foram esclarecidas nesta consulta. Assim sendo, declaro-me satisfeita com as informações, orientações e explicações recebidas, compreendendo o alcance e os riscos da cirurgia de Laqueadura tubária.
Por tal razão, manifesto expressamente minha e de meu cônjuge concordância e consentimento para realização do procedimento acima descrito, reservando-me o direito de revogar esse consentimento a qualquer momento antes que o procedimento médico, objeto deste Termo, se realize.

, São João de Meriti __/__/____ .
Assinatura da Cliente Assinatura do cônjuge Assinatura/Carimbo do Médico Data da consulta __/__/____Data da cirurgia __/__/____ Data da alta __/__/____ Registro hospitalar _______________

PACIENTES - TERMO DE CONSENTIMENTO LAQUEADURA

Consentimento Informado para Realização de Laqueadura Tubárea

Eu ____________________________________________________________, portadora da cédula de identidade RG __________________________, idade _____ anos, ciente dos esclarecimentos prestados pelo meu médico assistente e pela Medial Saúde S/A, manifesto na data de hoje _____/_____/_____ (a ser preenchida na entrega à Medial) o desejo de ser submetida a laqueadura tubárea por minha livre e espontânea vontade. Também sei que entre a manifestação de minha vontade (por meio deste documento) e o procedimento cirúrgico deverão se passar ao menos 60 dias, conforme Resolução Normativa 167, da ANS.

Antes da operação, foi-me informado que:

- A intervenção de laqueadura tubária consiste na interrupção da continuidade das tubas uterinas, com o objetivo de impedir gravidez;

- Para realização deste procedimento existem várias formas de cirurgia: Laparoscópica – cirurgia realizada por meio de 4 pequenos cortes realizados no abdome; Microlaparotomia – que é semelhante a uma cesárea; Vaginal – cirurgia realizada pela vagina; Pós-cesárea (laqueadura tubária no momento da prática de uma cesárea);

- Qualquer cirurgia que venha a ser escolhida necessita anestesia. O tipo de anestesia será avaliado e escolhido pelo Serviço de Anestesia.

- Embora, o método de laqueadura tubária seja o mais efetivo dos métodos de planejamento familiar, sua efetividade não é de 100%. Existe uma porcentagem de falha de 0,41% que independe do paciente ou do médico;

- Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do ato cirúrgico e da situação vital de cada paciente.

- A reversão desta cirurgia, ou seja, a recanalização das tubas uterinas, não tem cobertura pelo contrato de plano de saúde vigente;

- As complicações que poderão surgir são: Intra-operatória (hemorragias, lesões de órgãos), queimaduras por bisturi elétrico e Pós-operatórias Leves e mais freqüentes (seromas, hemorragias, cistites, anemia e outras) bem como Graves e excepcionais (eventração, apnéia, tromboses, hematomas, pelviperitonites, hemorragia e outras) perfurações de órgãos;

- Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada;

- Existem outros métodos de contracepção que não são irreversíveis como os Métodos de barreira, Anticoncepção hormonal, Contracepção intra-uterina, Métodos naturais;

- Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, e esclareci todas as dúvidas que me ocorreram. Também entendi que, a qualquer momento anterior ao procedimento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o consentimento que agora presto. Assim, declaro agora que estou satisfeita com as informações recebidas e que compreendo o alcance e riscos do tratamento;

- Nestas condições CONSINTO que se realize a LAQUEADURA TUBÁRIA proposta;

- Após ter recebido todas as informações necessárias informo que participei do processo de decisão sobre o meu tratamento e tenho minha parcela de responsabilidade sobre a conduta adotada. Este formulário atesta minha aceitação ao tratamento proposto;

- Tenho ciência, conforme disposto na Resolução Normativa nº 167, da ANS, e na Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que a esterilização será objeto de notificação à direção do Sistema Único de Saúde, bem como, para comprovação do meu vínculo conjugal, devo apresentar cópia autenticada da minha certidão de casamento ou da declaração de união estável.

Assinatura da paciente____________________________ (RECONHECER FIRMA)

Assinatura do marido/companheiro______________________________ (RECONHECER FIRMA)

Assinatura do médico responsável sobre carimbo (legível)________________________________

Desenvolvimento Fetal 1

As Primeiras Semanas

O óvulo está pronto para ser fecundado pelo espermatozóide somente num período compreendido entre 12 e 24 horas. O óvulo e o espermatozóide vão se encontrar numa das duas trompas de Falópio. A cabeça do espermatozóide penetra no óvulo, ele perde a cauda e é absorvido pelo óvulo. Dentro de duas a três horas o óvulo divide-se em duas células. Em três dias divide-se em 32 células, e, por volta do quinto dia, em 90 células. Comprimido pela trompa, o núcleo celular desce por ela em direção ao útero, ajudado por longas células, que se movimentam como um campo de trigo ao vento. Como o embrião se desenvolve Cerca de uma semana após a fusão do espermatozóide com o óvulo, o núcleo celular - ainda quase imperceptível a olho nú -implanta-se no colo do útero. Uma camada de células absorve parte dele, desenvolve-se e firma-se. Outra camada transforma-se numa bolsa de água protetora que se desenvolve e circunda o embrião. No centro do núcleo celular encontra-se a parte que posteriormente será o bebê, e o saco vitelino que produz os glóbulos vermelhos do sangue e depois passa a fazer parte do intestino do bebê. A data de sua gravidez O disco embrionário transformou-se num embrião no período considerado como a oitava semana de gravidez. Na verdade, são seis semanas após a concepção. Embora você esteja grávida há apenas seis semanas, convencionou-se considerar como sendo oito semanas porque a gravidez é contada a partir do primeiro dia da última menstruação, e não a partir do dia exato da concepção. Você sabia? . O embrião é ligado à placenta por uma minúscula haste. À medida que se desenvolve, o embrião se parece com uma bolha de sabão soprada por um canudinho. Avoluma-se a partir de seu interior e fica mais longo. . A camada externa transforma-se na pele e nos nervos do bebê. . A camada intermediária transforma-se em cartilagem, ossos, tecidos conjuntivos, músculos, sistema circulatório, rins e órgãos genitais.

Sintomas da Gravidez

Quando aparece:

• Atraso da menstruação. Durante toda a gravidez.

• Náusea e Vômitos 2 - 8 semanas após a fecundação.

• Seios doloridos e inchados 1 - 2 semanas após a fecundação

• Cansaço e sonolência 1 - 6 semanas após a fecundação

• Dor nas costas - Durante toda a gravidez

• Dores de cabeça - Às vezes, durante toda a gravidez

• Desejos por certos alimentos Durante toda a gravidez

• Escurecimento dos mamilos Primeiros sinais entre a 1 - 14 semanas de gestação e então dura a gravidez inteira

• Movimento fetal 16 - 22 semanas após a fecundação

• Vontade frequente de urinar 6 - 8 semanas após a fecundação

• Batimentos cardíaco fetal 10 - 22 semanas após a fecundação e então, durante a gravidez toda.